|
1. Συνιστάται στη Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων ειδική υπηρεσία με την ονομασία Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης, η οποία υπάγεται απευθείας στον Υπουργό Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
Η Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης αναπτύσσεται σε κεντρική και περιφερειακές υπηρεσίες.
Η κεντρική υπηρεσία έχει έδρα τη Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων και οι περιφερειακές τις έδρες των 13 περιφερειών ολόκληρης της χώρας.
Η κεντρική υπηρεσία λειτουργεί σε επίπεδο διεύθυνσης και οι περιφερειακές υπηρεσίες σε επίπεδο τμήματος. Κατ' εξαίρεση στην Περιφέρεια Αττικής συνιστάται μία (1) Διεύθυνση διαρθρωμένη σε τρία (3) Τμήματα, με έδρα την Αθήνα και όρια ευθύνης τα όρια των Διοικήσεων Υγειονομικών Περιφερειών (ΔΥΠΕ) Αττικής.
Στη Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων για τις ανάγκες της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης στην Περιφέρεια Αττικής συνιστώνται:
1 θέση Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης Ιατρών Ειδικοτήτων
2 θέσεις Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης Φαρμακοποιών
2 θέσεις Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης Πληροφορικής ειδικότητας Επιστήμης των Υπολογιστών.
Οι περιφερειακές υπηρεσίες στεγάζονται σε κτίρια των Ασφαλιστικών Οργανισμών που επιλέγονται για το σκοπό αυτό από την κεντρική υπηρεσία.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παράγραφος 1 τίθεται όπως τροποποιήθηκε με την παράγραφο 1 του άρθρου 19 του νόμου 3144/2003 (ΦΕΚ 111/Α/2003) και με την παράγραφο 1 του άρθρου ενδέκατου του νόμου 3607/2007 (ΦΕΚ 245/Α/2007). |
2. Έργο της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης είναι:
| • | η εποπτεία και ο συντονισμός των ενεργειών για τον έλεγχο των δαπανών του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης όλων των Ασφαλιστικών Φορέων και Κλάδων Ασθένειας αρμοδιότητας Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων. |
| • | ο έλεγχος για όλες τις υπηρεσίες υγείας που παρέχονται προς τους ασφαλισμένους και συνταξιούχους όλων των Ασφαλιστικών Οργανισμών. |
| • | ο συντονισμός των ελέγχων για τις παροχές περίθαλψης που απαιτείται έγκριση ελεγκτή γιατρού. |
| • | ο σχεδιασμός και η ανάθεση μηχανογραφικών εφαρμογών σε κεντρικό και περιφερειακό επίπεδο, που σκοπό έχουν την παρακολούθηση της κατανάλωσης των υπηρεσιών και των παροχών υγείας. |
| • | η συγκέντρωση και η στατιστική αξιολόγηση στοιχείων που έχουν σχέση με παροχές υγείας. |
Η επιβολή κυρώσεων σε περίπτωση διαπίστωσης παράβασης της κείμενης νομοθεσίας κατά τη διενέργεια του ελέγχου.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παράγραφος 2 τίθεται όπως τροποποιήθηκε με την παράγραφο 2 του άρθρου 18 του νόμου 3846/2010 (ΦΕΚ 66/Α/2010) και με την παράγραφο 1 του άρθρου 80 του νόμου 3996/2011 (ΦΕΚ 170/Α/2011). |
3. Ο έλεγχος των υπηρεσιών υγείας που παρέχονται προς τους ασφαλισμένους των ασφαλιστικών οργανισμών ή του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας διενεργείται στα φαρμακεία, νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, κέντρα αποκατάστασης, και λοιπούς παρόχους και προμηθευτές ειδών και υπηρεσιών υγείας και κάθε φορέα παροχής υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από το προσωπικό της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης. Στους ελέγχους αυτούς δύναται να συμμετέχουν και υπάλληλοι των ασφαλιστικών οργανισμών ή του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Ο έλεγχος αφορά στην παρακολούθηση των όρων των συμβάσεων ασφαλιστικών οργανισμών με τους παρόχους υγείας, στην πιστή τήρηση των ισχυουσών διατάξεων των κανονισμών παροχής υγειονομικής περίθαλψης και γενικά στην τήρηση της νομοθεσίας που διέπει την παροχή ιατροφαρμακευτικής και νοσοκομειακής περίθαλψης και αποκατάστασης.
Για κάθε έλεγχο υποβάλλεται πόρισμα από τις αρμόδιες Διευθύνσεις στον Γενικό Επιθεωρητή της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικών Ασφαλίσεων το οποίο διαβιβάζεται στους ασφαλιστικούς οργανισμούς, τον Οργανισμό Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου ή τον Εθνικό Οργανισμό Παροχών Υπηρεσιών Υγείας, καθώς και στην Αρμόδια Εισαγγελική Αρχή, εφόσον κρίνεται σκόπιμο και αναγκαίο, σύμφωνα με τις προτάσεις των ελεγκτών που διενήργησαν τον έλεγχο. Για την αποστολή των πορισμάτων στους ασφαλιστικούς οργανισμούς και στην αρμόδια Εισαγγελική Αρχή δεν απαιτείται σύμφωνη γνώμη του Γενικού Επιθεωρητή της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
Σε περίπτωση που από τον έλεγχο διαπιστωθεί παράβαση της κείμενης νομοθεσίας, ο Γενικός Επιθεωρητής της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικών Ασφαλίσεων επιβάλλει τις οριζόμενες από το προεδρικό διάταγμα [ΠΔ] 121/2008 (ΦΕΚ 183/Α/2008) χρηματικές κυρώσεις, καθώς και τις χρηματικές κυρώσεις της περίπτωσης Ε' της παραγράφου 1 του άρθρου 32 του νόμου 3846/2010, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει.
Οι ανωτέρω χρηματικές κυρώσεις επιβάλλονται με αιτιολογημένη απόφαση του Γενικού Επιθεωρητή της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικών Ασφαλίσεων, κατόπιν εισήγησης της αρμόδιας Διεύθυνσης, μετά την παροχή σχετικών εξηγήσεων, οι οποίες υποβάλλονται εγγράφως, μέσα σε 5 εργάσιμες ημέρες από την ημέρα που αυτοί που τους αφορά έλαβαν το σχετικό έγγραφο, για παροχή εξηγήσεων και στο οποίο υποχρεωτικά αναφέρεται η διαπραχθείσα παράβαση. Κατά της απόφασης αυτής μπορεί να ασκηθεί μέσα σε αποκλειστική προθεσμία 30 ημερών ενδικοφανής προσφυγή ενώπιον της Επιτροπής Ενστάσεων της παραγράφου 4 του άρθρου 18 του νόμου 3846/2010. Η προθεσμία για την άσκηση της ενδικοφανούς προσφυγής και η άσκηση της δεν αναστέλλουν την εκτέλεση της απόφασης επιβολής χρηματικών κυρώσεων, μέχρι την έκδοση της απόφασης από την Επιτροπή Ενστάσεων.
Οι αποφάσεις της Επιτροπής Ενστάσεων είναι άμεσα εκτελεστές.
Τα έσοδα από τα επιβαλλόμενα κατά τα ανωτέρω χρηματικά ποσά εισπράττονται από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, σύμφωνα με τις διατάξεις περί είσπραξης δημοσίων εσόδων (Κώδικας Είσπραξης Δημοσίων Εσόδων) ή μέσω των λογαριασμών που υποβάλλουν προς εξόφληση τα φαρμακεία, τα διαγνωστικά κέντρα, οι ιδιωτικές κλινικές και οι λοιποί συμβεβλημένοι πάροχοι και προμηθευτές ειδών και υπηρεσιών υγείας.
Ο Γενικός Επιθεωρητής της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικών Ασφαλίσεων επιβάλλει πέραν των ως άνω χρηματικών κυρώσεων και τις λοιπές κυρώσεις που προβλέπονται από την παράγραφο 3 του άρθρου 2, την παράγραφο 3 του άρθρου 3 και την παράγραφο 15 του άρθρου 4 του προεδρικού διατάγματος [ΠΔ] 121/2008, καθώς και από την περίπτωση Ε' της παραγράφου 1 του άρθρου 32 του νόμου 3846/2010. Οι χρηματικές διοικητικές αυτές κυρώσεις, μπορούν να επιβληθούν σωρευτικά με τις λοιπές διοικητικές κυρώσεις που επιβάλλει ο Γενικός Επιθεωρητής. Οι υπάλληλοι της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικών Ασφαλίσεων κατά την άσκηση των καθηκόντων τους ενεργούν ως ανακριτικοί υπάλληλοι και έχουν πρόσβαση σε κάθε πληροφορία ή στοιχείο που αφορά ή είναι χρήσιμο για την άσκηση του έργου τους.
Τα ως άνω εφαρμόζονται και για τους ελέγχους σε λοιπούς συμβεβλημένους παρόχους και προμηθευτές ειδών και υπηρεσιών υγείας, που βρίσκονται σε εκκρεμότητα.
Οι υπάλληλοι της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης κατά την άσκηση των καθηκόντων τους, φέρουν τον τίτλο του Επιθεωρητή.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παράγραφος 3 τίθεται όπως αντικαταστάθηκε με την παράγραφο 2 του άρθρου 80 του νόμου 3996/2011 (ΦΕΚ 170/Α/2011) και τροποποιήθηκε με την παράγραφο 6 του άρθρου 68 του νόμου 4603/2019 (ΦΕΚ 48/Α/2019). |
4. Η Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης συντονίζει τους ελέγχους των Ασφαλιστικών Οργανισμών για παροχές περίθαλψης όπου απαιτείται εκ των προτέρων ή εκ των υστέρων έγκριση από ελεγκτή ιατρό ή οδοντίατρο, στις περιοχές που οι Ασφαλιστικοί Οργανισμοί δεν διαθέτουν τέτοιες υπηρεσίες.
Για το σκοπό αυτό δημιουργούνται ειδικά γραφεία ελέγχου.
Τα ανωτέρω γραφεία δημιουργούνται στις έδρες των νομών όλης της χώρας και, εφόσον οι ανάγκες το επιβάλλουν, σε περισσότερες περιοχές του νομού, σε χώρους που επιλέγονται από την Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης.
Στα γραφεία αυτά έχουν πρόσβαση και οι ασφαλισμένοι Ταμείων, έστω και αν διαθέτουν ανάλογες υπηρεσίες στο νομό. Καθήκοντα ελεγκτού δύναται να ανατίθενται σε ιατρούς και οδοντιάτρους που υπηρετούν στους Ασφαλιστικούς Οργανισμού και στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και τις διευθύνσεις υγείας των Νομαρχιακών Αυτοδιοικήσεων.
Με απόφαση των Υπουργών Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων και Υγείας και Πρόνοιας ορίζονται, μετά από πρόταση των φορέων στους οποίους υπηρετούν, οι ιατροί και οδοντίατροι των ειδικών σημείων ελέγχου, καθώς και κάθε άλλο θέμα που αφορά τη λειτουργία τους.
Το έργο των ελεγκτών ιατρών υπόκειται στον έλεγχο των οργάνων της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης.
5. Οι έλεγχοι που διεξάγονται έως σήμερα από τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης θα διενεργούνται στο εξής από μικτά κλιμάκια αποτελούμενα από προσωπικό της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης και των Ασφαλιστικών Οργανισμών.
Σε περιπτώσεις που κρίνεται απαραίτητη η συμμετοχή στα μικτά κλιμάκια ιατρών ή φαρμακοποιών, αυτή θα είναι υποχρεωτική με ευθύνη της Διοίκησης του ασφαλιστικού φορέα στον οποίο υπηρετούν. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις είναι δυνατό να διεξάγονται με απόφαση της Διοίκησης του φορέα συμπληρωματικοί έλεγχοι και από τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παράγραφος 5 προστέθηκε με την παράγραφο 1 του άρθρου δέκατου του νόμου 3607/2007 (ΦΕΚ 245/Α/2007) και τροποποιήθηκε με την παράγραφο 10 του άρθρου 33 του νόμου [Ν] 3863/2010 (ΦΕΚ 115/Α/2010). |
6. (πρώην 5). Η Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης σχεδιάζει και εισηγείται μηχανογραφικές εφαρμογές για την παρακολούθηση της κατανάλωσης των παροχών και υπηρεσιών υγείας και τον έλεγχο των δαπανών.
Το κόστος σχεδίασης και ανάπτυξης των μηχανογραφικών εφαρμογών δύναται να βαρύνει ή τον Λογαριασμό Βελτίωσης Κοινωνικής Ασφάλισης ή δύναται με αποφάσεις του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων να κατανέμεται στους εξυπηρετούμενους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης. Με τις ίδιες αποφάσεις ορίζεται ο τρόπος κατανομής και πληρωμής, καθώς και κάθε άλλη αναγκαία λεπτομέρεια.
Οι εφαρμογές του ελέγχου των δαπανών υγείας δύναται να αναπτύσσονται σε κεντρικό ή περιφερειακό επίπεδο και ανατίθενται, με αποφάσεις του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, απευθείας είτε σε Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης είτε σε άλλους φορείς του δημόσιου τομέα.
Το ανατιθέμενο έργο, το ύψος της αμοιβής, ο τρόπος πληρωμής, καθώς και κάθε αναγκαία λεπτομέρεια για την εκτέλεση του έργου περιγράφεται στην απόφαση ανάθεσης.
Επίσης, οι ως άνω εφαρμογές δύνανται να ανατίθενται σε φορέα ιδιωτικού τομέα, τηρουμένων των διατάξεων της κείμενης νομοθεσίας.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παράγραφος 6 τίθεται όπως αντικαταστάθηκε με την παράγραφο 2 του άρθρου 19 του νόμου 3144/2003 (ΦΕΚ 111/Α/2003). |
7. (πρώην 6) Με προεδρικό διάταγμα, που εκδίδεται με πρόταση των Υπουργών Εσωτερικών, Δημόσιας Διοίκησης και Αποκέντρωσης, Οικονομικών και Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, καθορίζονται η οργάνωση, η διάρθρωση, οι επί μέρους αρμοδιότητες της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης και των οργάνων της κάθε άλλη αναγκαία λεπτομέρεια για τη λειτουργία της υπηρεσίας.
Με αποφάσεις του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων δύναται να ανακαθορίζεται η κατά τόπο και καθ' ύλην αρμοδιότητα των επιμέρους υπηρεσιών της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης. Με όμοιες αποφάσεις καθορίζεται ο χρόνος έναρξης της λειτουργίας κάθε υπηρεσίας.
Με απόφαση των Υπουργών Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υγείας και Πρόνοιας και Εμπορικής Ναυτιλίας, στις αρμοδιότητες της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης δύναται να υπάγεται και ο έλεγχος της περίθαλψης των δημοσίων υπαλλήλων, καθώς και των ασφαλισμένων του Οίκου Ναύτου.
8. (πρώην 7) Η Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης στελεχώνεται με διοικητικό προσωπικό, ιατρούς ειδικοτήτων και φαρμακοποιούς.
Ειδικότερα, για τη λειτουργία της υπηρεσίας αυτής, στη Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων συνιστώνται 95 οργανικές θέσεις προσωπικού Κατηγορίας Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης και 5 θέσεις ειδικού επιστημονικού προσωπικού με σχέση εργασίας ιδιωτικού δικαίου ορισμένου χρόνου. Η πλήρωση των οργανικών θέσεων γίνεται σύμφωνα με τις εκάστοτε ισχύουσες περί προσλήψεων διατάξεις. Η πλήρωση των θέσεων του ειδικού επιστημονικού προσωπικού γίνεται σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις με σχέση εργασίας ιδιωτικού δικαίου ορισμένου χρόνου διάρκειας πέντε (5) ετών, που μπορεί να ανανεώνεται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
Οι παραπάνω θέσεις είναι δυνατόν να καλύπτονται και με τοποθετήσεις υπαλλήλων της Γενικής Γραμματείας Ασφαλίσεων, καθώς και με μετατάξεις και αποσπάσεις, χωρίς χρονικό περιορισμό, υπαλλήλων κάθε κατηγορίας από Ασφαλιστικούς Οργανισμούς ή άλλες δημόσιες υπηρεσίες και Νομικά Πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου.
Προσόντα πρόσληψης ορίζονται τα προσόντα διορισμού των δημοσίων υπαλλήλων σύμφωνα με τις εκάστοτε ισχύουσες διατάξεις και τα αναφερόμενα υπό στοιχεία α και β της παραγράφου 2 του άρθρου 25 του νόμου [Ν] 1943/1991.
Με το προεδρικό διάταγμα της παραγράφου 6 γίνεται η κατανομή των παραπάνω θέσεων κατά κατηγορία και ειδικότητα και προσδιορίζονται τα ειδικότερα τυπικά προσόντα του ειδικού επιστημονικού προσωπικού, καθώς και τα κριτήρια και η διαδικασία τοποθετήσεων, αποσπάσεων και μετατάξεων.
Το προσωπικό της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης υπάγεται ως προς τα θέματα της υπηρεσιακής του κατάστασης στο οικείο υπηρεσιακό και πειθαρχικό συμβούλιο της Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
Με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων κατανέμονται οι θέσεις της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης μεταξύ Κεντρικής Υπηρεσίας και των Περιφερειακών της Υπηρεσιών.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παράγραφος 8 τίθεται όπως τροποποιήθηκε με την παράγραφο 3 του άρθρου 19 του νόμου 3144/2003 (ΦΕΚ 111/Α/2003) |
9. α) Το έργο του ελέγχου των δαπανών υγείας των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης από την Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης μπορεί να ανατίθεται σε ιατρούς ειδικοτήτων παθολογίας ή γενικής ιατρικής με σύμβαση μίσθωσης έργου σύμφωνα με τις εκάστοτε ισχύουσες διατάξεις. Ο αριθμός των ιατρών στους οποίους μπορεί να ανατίθεται το έργο αυτό δεν μπορεί να υπερβαίνει τον αριθμό των κενών οργανικών θέσεων της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης.
β) Η διάταξη της παραγράφου 5 του άρθρου 19 του νόμου 3144/2003 (ΦΕΚ 111/Α/2003) καταργείται κατά το μέρος που αφορά τους ιατρούς της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παράγραφος 9 προστέθηκε με την παράγραφο 4 του άρθρου ενδέκατου του νόμου 3607/2007 (ΦΕΚ 245/Α/2007). |